Симбалта капсулы кишечнораст. 30мг, №14

Торговое наименование Симбалта Международное непатентованное наименование Дулоксетин Лекарственная форма Капсулы кишечнорастворимые Состав Каждая капсула содержит: Действующее вещество: дулоксетина гидрохлорид - 33,7 мг, эквивалентный 30,0 мг основания дулоксетина; Вспомогательные вещества: содержимое капсулы: гипромеллоза, сахароза, сахар гранулированный, тальк, гипромеллозы ацетата сукцинат, триэтилцитрат, краситель белый (титана диоксид, гипромеллоза); оболочка капсулы: индигокармин, титана диоксид, натрия лаурилсульфат, желатин; надпечатка: зеленые чернила TekPrint SB-4028. Описание Непрозрачные, твердые желатиновые капсулы (№3), состоящие из крышечки синего цвета с нанесенным зелеными чернилами идентификационным кодом "9543" и корпуса белого цвета с нанесенной зелеными чернилами дозировкой "30 mg". Фармакотерапевтическая группа Антидепрессант Код АТХ N06AX21 Фармакологические свойства Фармакодинамика Дулоксетин является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, и слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии. Фармакокинетика Всасывание Дулоксетин хорошо всасывается при приёме внутрь. Всасывание начинается через 2 часа после приёма препарата. Максимальная концентрация препарата достигается спустя 6 часов после приёма. Приём пищи не влияет на максимальную концентрацию препарата, но увеличивает время достижения максимальной концентрации с 6 до 10 часов, что косвенно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11%). Распределение Кажущийся объем распределения составляет около 1640 л. Дулоксетин хорошо связывается с белками плазмы (> 90%), в основном с альбумином и l-кислым глобулином, но нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками плазмы. Метаболизм Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся с мочой. Как изофермент CYP2D6, так и изофермент СYP1А2 катализируют образование двух основных метаболитов (4-гидроксидулоксетина глюкуронид, 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина сульфат). Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью. Выведение. Длительность периода полувыведения дулоксетина составляет 12 часов. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/ч. Отдельные группы пациентов Пол: несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики между мужчинами и женщинами (средний клиренс дулоксетина ниже у женщин), эти различия не столь велики, чтобы возникала необходимость в коррекции дозы в зависимости от пола. Возраст: несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики между пациентами среднего и пожилого возраста (AUC - площадь под кривой "концентрация-время" выше и длительность периода полувыведения препарата больше у пожилых), этих различий недостаточно для изменения дозы в зависимости только от возраста пациентов. Нарушение функции почек: у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия ХПН - хронической почечной недостаточности), находящихся на гемодиализе, значения Сmах (максимальная концентрация) и средней экспозиции (AUC) дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозы препарата у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек. Нарушение функции печени: у пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности может наблюдаться замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема 20 мг дулоксетина у 6 пациентов с циррозом печени с умеренным нарушением функции печени (Класс В по шкале Чайлд-Пью) длительность периода полувыведения дулоксетина была примерно на 15% выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней экспозиции. Несмотря на то, что Сmах у пациентов с циррозом была такой же, как и у здоровых людей, период полувыведения был, примерно, в 3 раза длиннее. Показания к применению Депрессия, болевая форма периферической диабетической нейропатии, генерализованное тревожное расстройство, хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава). Противопоказания Повышенная чувствительность к препарату; Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) (см. раздел "Особые указания"); Некомпенсированная закрытоугольная глаукома; Детский возраст до 18 лет; Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью; Одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина); Тяжелая ХПН (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин); Неконтролируемая артериальная гипертензия. Применение при беременности и в период грудного вскармливания Беременность Исследования на животных показали репродуктивную токсичность при системной экспозиции (AUC) ниже максимальной клинической. В США и Европе были проведены два наблюдательных исследования результаты которых показали, что при приеме дулоксетина женщинами в первом триместре беременности риск возникновения серьезных врожденных пороков развития у плода не повышается. При этом в отношении специфических пороков развития, таких как пороки сердца, определенных результатов получено не было. В европейском исследовании применение дулоксетина у беременных женщин на поздних сроках беременности (после 20 недели гестации) было связано с повышением риска преждевременных родов (риск повышался не более чем в 2 раза, что соответствует примерно 6 дополнительным случаям развития преждевременных родов на 100 женщин, получавших дулоксетин на поздних сроках беременности). Большинство случаев преждевременных родов были на 35 и 36 неделях беременности. В исследовании, проведенном в США, подобная закономерность не наблюдалась. Данные исследования, проведенного в США, свидетельствуют о повышенном риске послеродового кровотечения (менее, чем в 2 раза) у женщин, после применения дулоксетина за месяц до родов, по сравнению с женщинами, не принимавшими дулоксетин за месяц до предполагаемых родов. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, в особенности на поздних сроках, может увеличивать риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи персистирующей легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС, потенциальный риск не может быть исключен, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина). Как и при назначении других серотонинергических препаратов, в случае применения дулоксетина матерью на позднем сроке беременности у новорожденных может наблюдаться синдром «отмены». Синдром «отмены» включает следующие симптомы: пониженное артериальное давление, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности кормления, респираторный дистресс-синдром, судороги. Большинство симптомов наблюдалось во время родов или в первые несколько дней после родов. Препарат Симбалта® следует назначать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для пациентки значительно превышает потенциальный риск для плода. Пациенты должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу. Период грудного вскармливания Дулоксетин проникает в грудное молоко в очень небольших количествах. Младенец получает около 0,14% дозы, полученной матерью. Ввиду того, что нет данных о безопасности применения дулоксетина у грудных младенцев, кормление грудью во время терапии дулоксетином не рекомендуется. Фертильность В исследованиях на животных дулоксетин не влиял на фертильность самцов. Влияние на организм самок было выявлено только при применении доз, оказывающих токсическое действие на организм беременных самок. Способ применения и дозы Внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжёвывая и не раздавливая. Нельзя добавлять препарат в пищу или смешивать его с жидкостями, так как это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет. Депрессия Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг один раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. В клинических исследованиях была проведена оценка безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки. Тем не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендованную дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было. Ответ на терапию обычно отмечается через 2-4 недели после начала лечения. Во избежание рецидива после достижения ответа на антидепрессантную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, с повторяющимися случаями депрессии в анамнезе возможно дальнейшее долгосрочное проведение терапии в дозе от 60 до 120 мг/сутки. Генерализованное тревожное расстройство Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг в сутки, вне зависимости от приема пищи. У пациентов с недостаточным ответом на терапию возможно увеличение дозы до 60 мг, обычной поддерживающей дозы у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующей депрессией начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг в сутки (см. также рекомендации выше). При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг/сутки, кроме того, проводилась оценка таких дозировок с точки зрения безопасности. Поэтому у пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг может быть целесообразным увеличение дозы до 90 мг или 120 мг. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости. Во избежание рецидива после достижения ответа на терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. Болевая форма периферической диабетической нейропатии Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг один раз в день, вне зависимости от приема пищи. Во время клинических исследований также проводили оценку безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки, разделенных на равные дозы. Концентрация дулоксетина в плазме характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью. Поэтому у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг/сутки могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы. Оценку ответа на терапию следует проводить после 2 месяцев. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода времени маловероятно. Следует регулярно проводить оценку терапевтического эффекта (не реже чем один раз в три месяца). Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава) Начальное лечение: рекомендуемая доза препарата Симбалта® составляет 60 мг один раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение одной недели, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг один раз в сутки. Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют, даже у пациентов которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг. Более высокие дозы связаны с большой частотой возникновения нежелательных реакций. Продолжение лечения: эффективность препарата Симбалта® в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо контролируемых исследованиях длительностью до 3 месяцев. Эффективность препарата Симбалта® не была установлена в более длительных исследованиях, однако решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента. У пациентов с почечной недостаточностью: при клиренсе креатинина 30-80 мл/мин коррекции дозы не требуется, при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин применение препарата противопоказано. У пациентов с нарушением функции печени: препарат нельзя назначать пациентам с заболеваниями печени, приведшими к печеночной недостаточности. Возраст: пожилым пациентам для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в течение двух недель перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг. В дальнейшем возможно применение препарата в дозе свыше 60 мг в день для достижения хорошего результата. Систематическая оценка приёма препарата в дозе свыше 120 мг не проводилась. При применении дулоксетина по другим показаниям корректировка дозы в зависимости от возраста не требуется. Рекомендуется применение препарата у пациентов ? 18 лет. Дулоксетин не рекомендуется назначать детям до 18 лет, в связи с недостаточностью данных по его безопасности и эффективности применения этой возрастной категорией пациентов. Резкой отмены терапии: следует избегать. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение одной-двух недель для того, чтобы снизить риск развития синдрома "отмены". Если после снижения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома "отмены", то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно. Побочное действие Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - ларингит. Нарушения со стороны иммунной системы: редко - анафилактическая реакция, гиперчувствительность. Нарушения со стороны эндокринной системы: редко - гипотиреоз. Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто - снижение аппетита; нечасто - гипергликемия (особенно часто отмечается у пациентов с сахарным диабетом); редко - обезвоживание, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ)(6). Нарушения психики: часто - бессонница, ажитация, снижение либидо, тревога, нарушения оргазма, необычные сновидения; нечасто - суицидальные мысли(5,7), нарушение сна, бруксизм, дезориентация, апатия; редко - суицидальное поведение(5,7), мания, галлюцинации, агрессия и ярость(4). Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головная боль, сонливость; часто - головокружение, летаргия, тремор, парестезия; нечасто - миоклонические судороги, акатизия(7), нервозность, нарушение внимания, дисгевзия, дискинезия, синдром беспокойных ног, снижение качества сна; редко - серотониновый синдром(6), судороги(1), психомоторное возбуждение(6), экстрапирамидные расстройства(6). Нарушения со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения; нечасто - мидриаз, ухудшение зрения; редко - глаукома. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто - шум в ушах(1); нечасто - вертиго, боль в ушах. Нарушения со стороны сердца: часто - ощущение сердцебиения; нечасто - тахикардия, наджелудочковая аритмия, в основном фибрилляция предсердий. Нарушения со стороны сосудов: часто - повышение артериального давления(3), гиперемия (включая «приливы»); нечасто - обморок(2), гипертензия(3,7), ортостатическая гипотензия(2), похолодание конечностей; редко - гипертонический криз(3,6). Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной тетки и средостения: часто - зевота; нечасто - чувство стеснения в горле, носовое кровотечение; редко - интерстициальная болезнь легких(10), эозинофильная пневмония(6). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, сухость во рту; часто - запор, диарея, боли в животе, рвота, диспепсия, метеоризм; нечасто - желудочно-кишечные кровотечения(7), гастроэнтерит, отрыжка, гастрит, дисфагия; редко - стоматит, запах изо рта, гематохезия, микроскопический колит(9). Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - гепатит(3), повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы), острое поражение печени; редко - печеночная недостаточность(6), желтуха(6). Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - повышенное потоотделение, сыпь; нечасто - ночное потоотделение, крапивница, контактный дерматит, холодный пот, реакции фотосенсибилизации, повышенная склонность к образованию синяков; редко - синдром Стивенса-Джонсона(6), ангионевротический отек(6); очень редко - кожный васкулит. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто - скелетно-мышечные боли, мышечный спазм; нечасто - мышечное напряжение, мышечные судороги; редко - тризм (спазм жевательных мышц). Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - дизурия (расстройство мочеиспускания), поллакиурия (учащенное мочеиспускание); нечасто - задержка мочи, затрудненное начало мочеиспускания, никтурия, полиурия, снижение потока мочи; редко - аномальный запах мочи. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: часто - эректильная дисфункция, нарушение семяизвержения, задержка семяизвержения; нечасто - гинекологические кровотечения, нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция, боль в яичке; редко - симптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия, послеродовое кровотечение(6). Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - падения(8), утомляемость; нечасто - боль в груди(7), аномальные ощущения, ощущение холода, жажда, озноб, недомогание, ощущение жара, нарушение походки. Лабораторные и инструментальные данные: часто - снижение массы тела; нечасто - увеличение массы тела, повышение концентрации креатинфосфокиназы в крови, повышение концентрации калия в крови; редко - повышение концентрации холестерина в крови. 1 - Случаи судорог и шума в ушах также отмечались и после отмены терапии. 2 - Случаи ортостатической гипотензии и синкопе отмечались чаще в начале терапии. 3 - См. раздел «Особые указания». 4 - Случаи агрессии и ярости отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или после завершения терапии. 5 - Случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения отмечались во время терапии дулоксетином или сразу после завершения терапии. 6 - Оценочная частота нежелательных реакций, сообщения о которых были получены в период постмаркетингового наблюдения; данные реакции не наблюдались во время проведения плацебо - контролируемых клинических исследований. 7 - Статистически значимые отличия от плацебо отсутствуют. 8 - Падения чаще отмечались среди пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет). 9 - Оценочная частота на основании данных всех клинических исследований. 10 - Оценочная частота на основании данных плацебо-контролируемых клинических исследований. Описание некоторых нежелательных явлений Отмена приёма дулоксетина (особенно резкая) чаще всего приводит к возникновению синдрома «отмены», включающего следующие симптомы: головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию или чувство поражения электрическим током, особенно в области головы), нарушения сна (включая бессонницу и необычные (яркие) сновидения), слабость, сонливость, ажитацию или тревогу, тошноту и/или рвоту, тремор, головную боль, миалгию, раздражительность, диарею, гипергидроз и вертиго. Обычно при приеме СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) эти явления имеют слабую или умеренную степень выраженности и ограниченный характер. Тем не менее у некоторых пациентов, эти явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. Поэтому при отсутствии необходимости в дальнейшей терапии дулоксетином рекомендуется проводить постепенное снижение дозы (см.